¿Cuál es la razón de la existencia de estos planes?
Características de los servicios de medicina prepagada
Naturaleza del contrato de medicina prepagada
Condiciones tarifarias de los servicios complementarios de salud
Los planes de medicina prepagada se crearon para cubrir los servicios y procedimientos que no están incluidos en el Plan de Beneficios para los afiliados al sistema. Estos planes pueden ofrecer servicios a través de profesionales de la salud, instituciones de salud o mediante la elección del usuario.
Las personas que contratan planes adicionales de salud lo hacen para no quedar desprotegidas ante los riesgos que no cubre el Plan de Beneficios. Es importante destacar que si una persona no tiene un plan de salud que cubra sus necesidades básicas, no tiene sentido contratar un plan adicional. Por lo tanto, es responsabilidad de cada entidad verificar la afiliación al Plan de Beneficios de las personas que contratan planes de medicina prepagada, ya que es necesario garantizar una protección integral en salud para el suscriptor que adquiere el plan adicional.
¿Por qué existen estos planes?
Estos planes existen debido a las exclusiones en procedimientos, medicamentos y otros servicios que deben ser financiados directamente por los usuarios del sistema de salud. Aunque el Plan de Beneficios debería cubrir todas las necesidades fundamentales del usuario, incluyendo servicios y procedimientos ordenados por el médico tratante para tratar enfermedades, existen exclusiones como los procedimientos estéticos.
Características de los servicios de medicina prepagada
Estos servicios están sujetos a la inspección, vigilancia y control del Estado. Es fundamental que se respeten las disposiciones constitucionales relacionadas con el derecho a la salud en la ejecución de los contratos. La acción de tutela solo procede en casos excepcionales para resolver disputas contractuales.
Naturaleza del contrato de medicina prepagada
La relación entre la empresa y el usuario se basa en un contrato, por lo que se aplican las normas del Código Civil y de Comercio. Según el Decreto 1570 de 1993 y la Sentencia T–196 de 2007, los contratos de medicina prepagada pueden incluir la prestación de servicios a través de profesionales de la salud, instituciones de salud o elección del usuario, y generalmente incluyen servicios como promoción de la salud, consultas externas, hospitalización, urgencias, cirugía, exámenes diagnósticos y odontología.
Condiciones tarifarias de los servicios complementarios de salud
El contrato de medicina prepagada debe cumplir con requisitos mínimos establecidos en el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud. Cualquier modificación al contrato debe ser acordada por ambas partes y no se pueden imponer cambios al usuario para renovar el contrato. Las tarifas son revisadas constantemente por la Superintendencia Nacional de Salud, considerando indicadores como la inflación y el índice de precios al consumidor. La Superintendencia debe autorizar cualquier aumento de tarifas que supere el IPC, basándose en una nota técnica actuarial presentada por la empresa solicitante.
